姓名

性别

出生日期

年　月　日

学号

系/部

专业

就读国家或地区

学习日期

自　　　年　　月　　日          至　　　年　　月    日

经费来源

往返旅费：　　　　　　　　　　在外费用：

就读学习计划

申请人签字：　　　　　　　　

年　　月　　日　　

本人联系电话：

邮箱：

导师意见（本科生可以不填）：

签字：　　　       　　年　　月　　日

所在系/研究生部意见

签字（盖章）：              年　月　 日

国际交流处审核意见

签字（盖章）：　　        　　　年　　月　　日　

院领导办公会议意见

                 签字（盖章）：                年　　月　　日