拟聘顺访专家姓名（英文）                      性别           

出生年月日                 国籍             专业        

护照号码                  　　工作单位  　　　　       

职务（职称）         　学历          拟聘请日期                  

国内主邀请单位                                          

联系人姓名、电话等                                                                          

顺访目的                                                

拟聘请部门意见（系主任签字）                              

国际交流处意见                                          

分管院长意见